핵심기본간호술기 1. 활력징후 측정 방법

핵심기본간호술기 1 : 활력징후 측정

1) 성취목표

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명 / 측정 및 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.

 

2) 관련 선행지식

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

 

3) 필요장비 및 물품

- 초침이 있는 시계, 전자 체온계  / 고막 쳬온계(1회용 탐침 덮개), 아네로이드 혈압계, 청진기

- 소독솜, 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)

 

4) 수행시간

- 10분

프로토콜 및 수행항목

1) 물과 비누로 손위생을 실시합니다.

2) 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인합니다.(청진기,체온계,혈압계)

3) 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 자신을 소개합니다.

4) 손소독제로 손위생을 실시합니다.

5) 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인합니다.

6) 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명합니다.

7) 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지합니다.

8) 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더이상 깜빡이지 않거나 "삐~"소리 등 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.

9) 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 합니다.

 

10) 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정합니다.

- 처음 입원시 : 1분간 맥박수를 측정합니다.

- 입원중 : 규칙적임을 확인한 후 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 합니다.

 

11) 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정합니다.

- 처음 입원시 : 1분간 호흡수를 측정합니다.

- 입원중 : 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 합니다.

 

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣습니다.

13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모합니다.

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킵니다.

15. 팔오금 상완동맥 2- 3cm  위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감습니다.

 

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정합니다.

* 참고 : 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행합니다.

1) 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려 놓습니다.

2) 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg  정도 더 올립니다.

3) 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억합니다.

4) 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다립니다.

 

17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣습니다.

* 참고 : 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행합니다.

1) 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈굼이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 300mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올립니다. 

 

18. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억합니다.

19. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억합니다.

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리합니다.

21. 대상자의 환의를 정리합니다.

22. 측정한 혈압을 메모합니다.

23. 청진기의 귀꽂이(ear pice)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦습니다.

24. 물과 비누로 손위생을 실시합니다.

25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록합니다.

 

체온을 고막으로 측정하는 경우 프로토콜

1. 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인합니다.

2. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개합니다.

3. 손소독제로 손위생을 실시합니다.

4. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인합니다.

5. 대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명합니다.

6. 용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮습니다.

7. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를(성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정합니다.

8. 탐침 덮개를 제거한 후 체온을 메모합니다.

9. 물과 비누로 손위생을 실시합니다.

10. 간호기록지에 체온을 기록합니다.

* 참고 : 맥박과 호흡, 혈압측정은 위의 절차와 동일합니다.

 

 

참고문헌

송경애 외 2017. 기본강호중재와 술기. 수문사

간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜 제4.1판. 한국간호평가원