핵심기본간호술기 7. 수혈요법

핵심기본간호술기 7 : 수혈요법

1) 성취목표

- 수혈의 목적과 절차를 설명할 수 있다.

- 수혈에 필요한 물품을 준비할 수 있다.

- 수혈제제를 연결하고 주입 속도에 맞추어 주입할 수 있다.

- 수혈 부작용으로 인한 환자상태를 감지할 수 있다.

- 수혈 수행 전, 중, 후에 정확하게 기록할 수 있다.

2) 관련 선행지식

- 혈액검사와 혈액 성분의 종류

- 수혈 전 확인해야 하는 사항(혈액 검사 등)

- 수혈 중 유의사항(주입 속도 조절 등)

- 수혈 후 부작용의 종류와 간호

3) 필요장비 및 물품

- 정맥주사 팔 모형, 스티커 부착된 혈액제제 백, 혈액 종류에 따른 수혈세트, 소독솜, 수액 걸대, 청결장갑, 3-way stopcock, 투약카트 또는 쟁반(tray), 초침시계, 곡반, 청진기, 혈압계, 전자/고막체온계, 손소독제, 손상성 의료폐기물 전용용기, 일반 의료폐기물 전용용기, 간호기록지, 수혈 sign 할 기록지, 수혈 동의서

4) 수행시간 : 10분

프로토콜 및 수행항목

1. 수혈처방을 확인한 후 수혈동의서를 확인한다.

2. 혈액은행에서 수령해 온 혈액을 의료인 2인이 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액부착 스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과, 유통기한, 혈액의 상태(공기방울, 혼탁토, 색깔 이상 등)를 확인하고 확인란에 서명한다.

3. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

4. 필요한 물품을 준비한다.

5. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

6. 손소독제로 손위생을 실시한다.

7. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한 후 혈액형을 말하도록 하여 준비한 혈액과 동일한지 확인한다(의료인 2인이 직접 실시).

8. 대상자에게 과거 수혈경험과 부작용 경험 유무를 확인하고, 수혈의 목적, 부작용을 설명한다.

9. 수혈 전 활력징후 측정과 피부상태 관찰, 가려움증과 같은 대상자 상태를 확인한다.

10. 손소독제로 손위생을 실시한다.

11. 청결장갑을 착용한다.

12. 수혈세트를 꺼내어 조절기(clamp)를 완전히 잠근다.

13. 삽입침을 혈액백에 정확하게 삽입하여 수혈세트와 혈액백을 연결한다.

14. drip chamber에 2/3~3/4 이상 혈액을 채운 후, 수혈세트의 조절기를 열고 공기를 완전히 제거한다.

15. 생리식염수 주입 line에 있는 3-way stopcock의 보호덮개를 열고 소독솜으로 연결부위를 소독한 후 수혈세트를 연결한다.

16. 3-way의 조절기를 돌려서 혈액제제가 주입되도록 하고, 다른 수액이 주입되지 않도록 한다.

17. 수혈세트 조절기(clamp)를 열어서 수혈을 시작하고 잘 들어가는지, 팔이 붓지 않는지를 확인한다.

18. 첫 15분 동안 15~20gtts/분으로 주입속도를 맞춘다.

19. 청결장갑을 벗는다.

20. 수혈 직후 15분간 주의 깊게 관찰하고, 다음사항을 대상자에게 설명한다.

1) 주사부위에 부종, 통증이 있거나, 혈액이 잘 들어가지 않거나, 오심/구토, 피부 가려움, 발적, 발열, 오한이 생기면 바로 이야기 할 것

2) 혈액제제에 따른 주입시간

3) 수혈 시작 후 15분에 활력징후를 측정할 것

21. 사용한 물품을 정리한다.

22. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

23. 수행 결과를 간호기록지에 기록한다.

1) 혈액제제의 종류, 혈액형, irradiation 유무, 수혈 양, 혈액 주입 시작 시간과 주입속도

2) 수혈 전, 중, 후 활력징후

3) 수혈 부작용 발생 유무 

간호기록지 내용

- 날짜, 시간(수혈시작시간) / 처방된 packed RBC 2pint 중 1pint(A+, non-irradiation)를 15gtt/min의 속도로 수혈 시작함

- 수혈 시작 전 v/s 120/80-37.0-88-20-99% checked 

- 주사 부위에 부종, 통증 없으며 오심, 구토, 피부가려움, 발적, 발열 등의 증상 없음

- 시간(15분 후) / 부작용 증상 발생 없으며 v/s 120/80-36.8-87-20-98% checked 

참고문헌

- 송경애 외. 2017. 기본간호중재와 술기. 수문사

- 간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜 제4.1판. 한국간호평가원